Wywiad biologiczno-środowiskowy

Wywiad z rodzicami   SI-KWESTIONARIUSZ WYWIAD Z RODZICAMI     Imię i nazwisko dziecka: ...................................................... Adres dziecka: ………………………………………………. Szkoła, przedszkole: ............................................................   Data badania:…………………... Data urodzenia: ……………….. Wiek dziecka: ………………….                          Nazwisko i imię matki: ___________________________________________________________ 2) Adres zamieszkania matki: ul. ______________________ nr (domu/mieszkania) _____________  _________________________________ /kod / /miejscowość/ komórkowy ____________________________ Adres e-mail: __________________________________________________   Nazwisko i imię ojca: _______________________________________________________________ 2) Adres zamieszkania ojca: : ul. ______________________ nr (domu/mieszkania) _____________ _________________________________ /kod/ /miejscowość/ komórkowy ___________________ Adres e-mail: ___________________________________________________ Powód zgłoszenia na badanie..................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………...